申请人

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机关受理

收件编号

承诺办结

取件时间

申请人实际取件日期

年  月   日

超过承诺时限取件原因

□承诺时间届满机关未办结

□申请人未按承诺办结取件时间取件

首问责任人签字

申请人认可

签      名